Modulo di Iscrizione a Corsi o Stage

CAMPI DI ISCRIZIONE RISERVATI ALL'ALLIEVO
Nome:
*
Cognome:
*
Codice Fiscale:
*
Nato/a il (gg/mm/aaaa):
*
a:
*
Cittadinanza:
*
Residente a:
*
in provincia di:
*
indirizzo:
*
Recapito telefonico:
*
Mail:
*
Desidera iscriversi al (Corso, Stage o Lezione Privata):
*
Di (OIS Krav Maga, Thai Boxe o Karate):
*
Presso la sede di (Orbassano, Torino, Chieri):
*

CAMPI RISERVATI A UN GENITORE DELL'ALLIEVO MINORENNE
Nome del genitore:
Cognome del genitore:
Nato/a il (gg/mm/aaaa):
a:
Recapito telefonico:
Mail:


autorizzo il trattamento dei dati personali in ottemperanza alla legge sulla privacy 196/2003.


Per inviare l'iscrizione inserisci nel campo le parole e/o i numeri che trovi nel sistema di controllo sottostante, poi premi sul pulsante "Invia Modulo", se non riesci a leggere il codice, ricaricalo con l'apposito pulsante: